Оказание услуг несовершеннолетним

ДОВЕРЕННОСТЬ

«_____»____________г.                                                              г. Одинцово

Я,____________________________________________________________ (ФИО полностью) ___________________г.р. паспорт  серия _______________ номер _______________дата выдачи  «____»_________г. кем выдан: _________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

зарегистрирован(на) _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________,

ДОВЕРЯЮ

____________________________________________________________( ФИО полностью),  паспорт  серия _______________ номер______________ дата выдачи  «____»_________г.  кем выдан:__________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________,

зарегистрированной(ному)  ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Сопровождать  моего несовершеннолетнего ребенка_______________________________

_________________________________________________________________(ФИО, дата рождения)

в стоматологическую клинику ООО «МегаДент+», а также:

— подписывать договор на оказание медицинских услуг

-принимать все решения относительно здоровья ребенка и подписывать добровольные информированные согласия на медицинские вмешательства

— подписывать и принимать решения об отказе от медицинских вмешательств

-оплачивать лечение из средств законного представителя либо из собственных средств

Доверенность  выдана без права передоверия  вышеуказанных полномочий  сроком   на один год с момента ее подписания и действительна при предъявлении документа удостоверяющего личность (паспорт).

Подпись доверителя __________________________________________(ФИО)

Дата

В случае отмены доверенности обязуюсь сообщить об этом в ООО «МегаДент+» в трехдневный срок

Подпись доверителя __________________________________________(ФИО)