Согласие на передачу данных, содержащих врачебную тайну

Согласие на передачу сведений, составляющих врачебную тайну

На основании ч. 3 ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ  «Об основах  охраны  здоровья  граждан в Российской Федерации»  даю согласие на передачу сведений, составляющих мою врачебную тайну (о факте обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении), документов, содержащих мою врачебную тайну, следующему лицу (лицам)____________________________

_______________________________________________________________________.

Разрешаю также отправку сведений, содержащих мою врачебную тайну, на следующий адрес электронной  почты______________________________________.

«_____»_____________20____г.

____________________/____________________________________________________/  

         (подпись)                                        (Ф.И.О. пациента, полностью)